Διαθλαστικό laser σε ασθενείς με γλαύκωμα: Επιτρέπεται ή όχι;

Διαθλαστικό laser σε ασθενείς με γλαύκωμα Διαθλαστικό laser σε ασθενείς με γλαύκωμα

Με αφορμή ερώτηση ασθενούς μου σχετικά με το αν επιτρέπεται το laser για διόρθωση διαθλαστικών διαταραχών (μυωπίας, υπερμετρωπίας, αστιγματισμού, πρεσβυωπίας) σε κάποιον που έχει γλαύκωμα, θεώρησα σκόπιμο να επισημάνω τα παρακάτω.

Οι τρόποι με τους οποίους το διαθλαστικό λέιζερ μπορεί να επηρεάσει το γλαύκωμα, είναι βασικά οι εξής:

1. Σε κάποιο στάδιο της επέμβασης laser η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί για κάποια δευτερόλεπτα να αυξηθεί σημαντικά, σε επίπεδα άνω των 65mmHg, ενώ αντίστοιχα μπορεί να μειωθεί η αιματική ροή στο μάτι. Μια τέτοια αύξηση της πίεσης (έστω και παροδική, διάρκειας μερικών δευτερολέπτων) ενδέχεται να επιβαρύνει ένα γλαυκωματικό μάτι. Αυτό όμως ισχύει κυρίως για τα μηχανήματα λέιζερ παλαιάς τεχνολογίας (με μηχανικό μικροκερατόμο). Τα νεότερα μοντέλα εφαρμόζουν τεχνικές πολύ πιο ήπιες για το μάτι, κι έτσι θεωρούνται ασφαλή.

2. Οι σταγόνες κορτιζόνης που χορηγούνται μετά το laser ενδέχεται να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση σε ορισμένα μάτια. Στατιστικά, 1 στα 6 άτομα που χρησιμοποιούν τέτοιες σταγόνες παρουσιάζει αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία όμως κατά κανόνα επανέρχεται στα αρχικά επίπεδα, όταν οι σταγόνες διακοπούν. Επιπλέον, κάποιες φορές (ευτυχώς, σπάνια) ο κερατοειδής εμφανίζει σημαντικό οίδημα μετά το laser και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Η πίεση δηλαδή μετράται φυσιολογική, ενώ στην πραγματικότητα μπορεί να είναι αρκετά αυξημένη.

3. Το βασικό όμως πρόβλημα που πρέπει να έχει κάποιος υπόψη του είναι, ότι μετά το διαθλαστικό laser η ενδοφθάλμια πίεση κατά κανόνα υποεκτιμάται. Αυτό συμβαίνει, γιατί τα όργανα που διαθέτουμε για τη μέτρηση της πίεσης (όπως το κλασικό τονόμετρο Goldmann) επηρεάζονται από τις ιδιότητες του κερατοειδούς (πάχος, ευενδοτότητα) και αυτές μεταβάλλονται ως αποτέλεσμα της διαθλαστικής επέμβασης. Μάλιστα, δεν υπάρχει ασφαλής αλγόριθμος υπολογισμού του βαθμού υποεκτίμησης της πίεσης.

Τι συνιστάται λοιπόν να γίνεται σε ασθενείς με γλαύκωμα που σκέφτονται το διαθλαστικό laser;

1. Λεπτομερής προεγχειρητική εξέταση. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται, ότι περίπου 5% των ατόμων με μυωπία που προσέρχονται για διαθλαστικό laser έχουν γλαύκωμα, το οποίο ήταν προηγουμένως αδιάγνωστο και ανακαλύπτεται στον προεγχειρητικό έλεγχο! Κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο συνιστάται η μέτρηση της πίεσης με όσο το δυνατόν περισσότερες μεθόδους και ιδανικά με όργανα τα οποία επηρεάζονται λιγότερο από μεταβολές του κερατοειδούς (πχ. ORA, DCT, Tonopen). Επίσης, συνιστάται να γίνεται εξέταση οπτικών πεδίων και απεικόνιση το οπτικού νεύρου ως εξετάσεις αναφοράς για μελέτη της εξέλιξης του γλαυκώματος μετά το laser.

2. Καλό είναι σε γλαυκωματικούς ασθενείς να επιλέγονται οι πιο σύγχρονες τεχνικές laser (πχ. femtosecond laser) που δεν ενέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά την επέμβαση.

3. Μετεγχειρητικά, επιβάλλεται η σχολαστική παρακολούθηση της πίεσης, ιδανικά με όργανα που δεν επηρεάζονται ιδιαίτερα από μεταβολές του κερατοειδούς, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Ειδικά για το τονόμετρο Tonopen, η βιβλιογραφία συνιστά εφαρμογή του κοντά στο σκληροκερατοειδικό όριο, όπου παρουσιάζει καλύτερη επαναληψιμότητα μετρήσεων. Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να αναπροσαρμόσει το πλάνο παρακολούθησης του ασθενούς με βάση τις νέες τιμές ενδοφθάλμιας πίεσης.

4. Όλα τα παραπάνω ισχύουν για μικρής και μέτριας βαρύτητας γλαύκωμα. Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις που συνεχίζουν να εξελίσσονται και δυνητικώς απειλούν την όραση, το διαθλαστικό laser καλό είναι να αποφεύγεται.

Συμπερασματικά λοιπόν, το γλαύκωμα (εφόσον είναι σταθερό και όχι πολύ προχωρημένο) δεν αποτελεί αντένδειξη για διαθλαστικό laser, υπό τη βασική προϋπόθεση, ότι επιδεικνύεται η κατάλληλη προσοχή στη διαχείριση του ασθενούς.

Βιβλιογραφία
Ahmad M et al. Considerations for Refractive Surgery in the Glaucoma Patient. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):310-315.

Παιδιά που τρώνε άφθονα λαχανικά και φρούτα έχουν ...
Μπορούν τα “μυγάκια” να θεραπευτούν με laser;
Κληση

Αχιλλέας Μάνδαλος

Κάντε κλίκ στα παρακάτω κουμπιά κι ακολουθήστε μας ...